Sigortacılar uzun süredir sağlık bakım maliyetlerini artıran yüksek faturalar nedeniyle özel sermaye ve doktor gruplarına ait hastaneleri suçluyor. Ancak özel sermaye destekli araç, sigorta şirketlerinin milyarlarca dolar kazanmasına ve maliyetleri hastalara aktarmasına yardımcı oluyor.

Data iSight aracı, kendisini kazançlı tıbbi ödemeler alanında önemli bir oyuncu olarak konumlandırdığından beri sürekli özel sermaye yatırımı çeken MultiPlan adlı bir maliyet koruma şirketinin ilk teklifidir. Bugün Kaliforniya merkezli özel sermaye devi Hellman & Friedman ve Suudi Arabistan hükümetinin egemen varlık fonu şirketin en büyük yatırımcıları arasında yer alıyor.

Her bir sağlık faturasının ne kadar ödenmesi gerektiğini öneren Data iSight'ın geliştirilmesi, özel sermayenin Amerikan sağlık hizmetleri üzerindeki etkisinin hikayesinde anlatılmamış bir bölümü temsil ediyor.

Sigorta şirketlerinin MultiPlan ile olan ilişkisine ilişkin New York Times araştırması, yağmacı faturalandırmayla mücadelenin işbirliğinin sadece bir yönü olduğunu ortaya çıkardı. Düşük katkı payı ödemeleri, hastalara beklenmedik derecede büyük faturalar yükletti, doktorların ve diğer tıp profesyonellerinin maaşlarını düşürdü ve sağlık planlarını finanse eden işverenleri yüksek, genellikle beklenmedik ücretlerle karşı karşıya bıraktı; tüm bunlar ülkenin en büyük sağlık sigortacılarına birçok şey kazandırdı. para.

Çoğu zaman, birisi işvereni aracılığıyla sigorta yaptırdığında ve plan ağı dışında bir doktorla görüştüğünde, sigorta şirketi ödenecek tutarı önermek için faturayı MultiPlan'a iletir. Hem MultiPlan hem de sigorta şirketi, işverenden genellikle nihai ödemenin büyüklüğüne bağlı olan bir işlem ücreti alır: ödenen tutar ne kadar küçükse, ücret de o kadar yüksek olur.

Bu iş modeli Data iSight'ı nakit ineği haline getirdi. MultiPlan'in sigortacılara sunduğu birkaç araçtan Data iSight, sürekli olarak en ekonomik önerileri sağlar ve genellikle en yüksek ücretlerle sonuçlanır.

2020 yılından beri halka açık olan MultiPlan, Data iSight ile ilgili ayrıntılı sorulara yanıt vermedi. Dışarıdan bir halkla ilişkiler firmasından yapılan açıklamada, MultiPlan'in ödeme tavsiyelerinin adil ve “geniş çapta kabul edildiğini” belirtti. Şirketin “adil tazminatı belirlemek için veriye dayalı araçlar” kullanmak da dahil olmak üzere “ağ dışı maliyetleri azaltmaya kararlı” olduğunu söyledi.

Son yıllarda, çalışmaların artan faturaları belgelemesi nedeniyle, tıbbi uygulamalara özel sermaye yatırımlarıyla ilgili endişeler arttı. Sigortacılar ve MultiPlan, Data iSight'ın gerekli bir karşı ağırlık olduğunu söylüyor.

Bu mali çıkarlar arasında çoğu karanlıkta kalan hastalar da var. Data iSight ismiyle karşılaşırlarsa genellikle kalın kağıtta küçük harflerle yazılır. Şikayet edenler, kendilerine yalnızca hesapların katı ve adil olduğuna dair güvence verildiğini söyledi.

Kronik ağrı çeken Mary Lavin için Irvine, Kaliforniya yakınlarındaki kayropraktik randevularının maliyeti iki katına çıktı. Nadia Slim'in Boston bölgesindeki tedavi randevuları da neredeyse aynı derecede pahalı hale geldi. Andrew Fahnele, 14 yaşındaki oğlunun Anaheim, California'daki acil servise kaldırılmasının ardından ambulans faturasının üçte ikisinden fazlası için zor durumda kaldı. Her durumda sigorta şirketi Data iSight'tan alıntı yaptı.

Bay Fahnele, “'Bu insanlar kim?' diye düşündüm” dedi. “Google'da 'Data iSight nedir?' diye araştırmaya başladım”

“Zamanı doğru görünüyor”

MultiPlan'in iş modeli basit bir matematiğe dayanmaktadır: Bir doktorun ücretlendirdiği tutarı alın, MultiPlan'in tavsiye ettiği geri ödemeyi çıkarın ve şirketin tasarruf veya indirim olarak tanımladığı tutarı elde edin. MultiPlan ve sigorta şirketi genellikle belirtilen tasarrufların bir yüzdesini işlem ücreti olarak tahsil eder.

Bu düzenleme, sigorta şirketlerinin, Amerikalıların sağlık sigortası elde etmelerinin en yaygın yönteminden faydalanmalarına yardımcı oluyor: tıbbi tazminat taleplerini kendi parasıyla ödeyen bir işveren aracılığıyla, sigorta şirketini yalnızca yönetici olarak kullanmak. MultiPlan ile sigorta şirketleri sağlık faturalarını azaltıyor, ardından işverenlerden bunu yapmalarını talep ediyor.

Onlarca yıldır MultiPlan, ödemeleri öncelikle müzakereler yoluyla belirledi. İndirimler mütevazıydı ancak daha fazla hastadan ücret alınmaması konusundaki anlaşmayla birlikte geldi.

MultiPlan kurucusu Donald Rubin'in 2006 yılında satmasının ardından şirketin yeni özel sermaye sahipleri, yöneticilerin daha sonra “MultiPlan 2.0” olarak adlandırdığı otomatik fiyatlandırmaya doğru bir hamle başlattı.

2010 yılında, ödeme önermek için algoritmalar kullanan Illinois merkezli bir şirket olan Viant'ı satın aldı. Ancak bazı bakım türleri için Viant Accounts, faturalanan tutarların yer aldığı bir veritabanı kullandı. Bu nedenle, eğer tıbbi sağlayıcılar zaman içinde daha fazla ücret alırsa önerilen ödemeler de muhtemelen artacaktır.

Grapevine, Teksas'ta küçük bir şirket alternatif bir strateji geliştirdi. Sigorta şirketinin eski CEO'su Tom Gallas, bir faturayla başlayıp üzerinde pazarlık yapmak yerine bakım maliyetini hesaplamak ve müzakere etmek istedi.

Bay Gallas, 2005 yılında Data Advantage adlı bir analiz şirketini satın aldı ve vizyonunu hayata geçirmek için kendi şirketi National Care Network'ten bir ekip kiraladı. Sonuç Data iSight'tı.

Tedavi maliyetlerini tahmin etmek için tıbbi tesisler tarafından federal hükümete sağlanan verilere ve Medicare tarafından geliştirilen tekniklere dayanıyordu. Daha sonra adil bir kâr elde etmek amacıyla fazladan para attı. Amaç, sigortacıların ve işverenlerin, sağlayıcıların onlara dava açmasına veya kredi için hastaların peşine düşmesine neden olacak kadar az ödeme yapmadan paradan tasarruf etmekti.

2011 yılında Bay Gallas MultiPlan'a satıldı.

“Sektör yoğunlaşıyordu” dedi. “Doğru zaman gibi görünüyor.”

Data iSight'ı devrim niteliğinde bulsa da bunun ne olacağını tahmin etmemişti.

“Çoklu plan büyülü.”

Ülkenin en büyük sigorta şirketlerinin yöneticileri 2019'da Laguna Beach, California'da bir araya geldi ve MultiPlan'ın başkan yardımcısı Dale White'dan bilgi aldı.

Bay White'ın yüzünü ve “MultiPlan Sihirdir” metnini gösterecek şekilde dijital olarak değiştirilen “Hayat Sihirdir” adlı kişisel gelişim kitabının kapağını gösteren bir slayt sundu. Slayt, “Bizim de elimizde bazı şeyler var” diye ekledi.

Şirketin yıllık geliri yaklaşık 1 milyar dolara ulaştı ve üç grup özel sermaye yatırımcısı para aldı. MultiPlan'ı 2010 yılında The Carlyle Group'tan 3 milyar doların biraz üzerinde bir fiyata satın aldıktan sonra BC Partners ve Silver Lake, onu 4,4 milyar dolara sattı. 2014 yılında Starr Investment Holdings and Partners Group'a, iki yıl sonra da 7,5 milyar dolara Hellman & Friedman'a satıldı.

2020 yılında halka açıldığında şirketin sahibi olan Hellman & Friedman yorum yapmaktan kaçındı.

Büyümeyi destekleyen ise Data iSight oldu. 2020 yatırımcı sunumuna göre, MultiPlan'ın sağladığı yıllık gelir 2012'de 23 milyon dolardan 2019'da 323 milyon doların üzerine çıktı. Ertesi yıl CEO Mark Tabak, yatırımcılara Data iSight'ın şirketin en çok kazananı olduğunu söyledi. şirketler. En büyük sigorta müşterileri.

Şirket başka araçlar sunmaya devam ederken, Data iSight'ı “tasarrufu en üst düzeye çıkarmanın” “sektör lideri” ve “son teknoloji” yolu olarak tanıttı.

Sigortacılar için bu araç bazı tavizleri de beraberinde getiriyordu: daha düşük ödemeler ancak potansiyel olarak artan hasta şikayetleri. Yavaş yavaş tanıttılar. Belgeler, gelir açısından ülkenin en büyük sigorta şirketi UnitedHealthcare'in 2016 yılında bazı plan ve tedaviler için bunu kullanmaya başladığını gösteriyor.

Data iSight yayıldıkça hastalar, doktorlar ve tıbbi tesisler hoş olmayan sürprizlerle karşılaşmaya başlıyor. MultiPlan ile sözleşme müzakere eden bazı muayenehaneler, artık üzerinde anlaşılan fiyatı alamadıklarını ve hastaların artık büyük faturalardan korunmadığını tespit etti.

Brett Lockhart, MultiPlan ile anlaşılan bir fiyat karşılığında Cocoa, Florida yakınlarındaki bir tesiste omurga ameliyatı gerçekleştirdi. Sigorta şirketi Data iSight'ı kullandığında kendisini yaklaşık 300.000 $'lık bir risk altında buldu. Fatura dava konusu oldu ve ödenmedi.

“İnanılmaz derecede düşük” ödemeler.

MultiPlan'in servetindeki artış, başvuru sayısındaki artıştan daha fazlasıydı. Yöneticiler yatırımcılara her talepten alınan ortalama ücretlerin de arttığını söyledi.

MultiPlan, 2020'de halka açılmadan kısa süre önce yaptığı bir sunumda araçlarının “ölçeklenebilir” olduğunu vurguladı: Şirket, ödemeleri yalnızca yüzde yarım oranında azaltmanın 10 milyon dolar ek kâr getirebileceğini söyledi.

MultiPlan'in 2022'deki gelir hedefine ulaşamamasının ardından CEO olan Bay White, yatırımcılara şirketin “sağlık hizmetlerindeki ivmeyle başa çıkmalarına yardımcı olmak için müşterilerimizle agresif bir şekilde yeni girişimler yürütmeyi” içeren bir “eylem planı” olduğu konusunda güvence verdi. ” Maliyetler.”

Data iSight'ın metodolojisindeki değişikliğin 6 milyon dolar ek gelir yaratacağını söyledi.

MultiPlan, yatırımcılara yapay zeka kullanımı da dahil olmak üzere araçlarda daha fazla “iyileştirme” planladığını söyledi.

Hastalar ve sağlayıcılar ödemelerdeki düşüşe ilişkin bir açıklama talep ederken MultiPlan, davalarda bilgilerin özel olduğunu savunarak Data iSight hakkındaki ayrıntıları gizli tutmak için mücadele etti.

Bazıları The Times'ın federal mahkemelere dilekçe vermesinin ardından elde edilen röportajlar ve belgeler bazı bilgiler veriyor.

Data iSight, fiyatları belirlemek için Medicare'in yöntemlerini kullanarak başlar. Ancak daha sonraki hesaplar daha az şeffaftır. MultiPlan, hastaneler için adil bir kar elde edilmesini sağlayan ve doktorlar için de adil bir piyasa fiyatına yaklaşan bir şeyin katlarını uyguladığını söylüyor. Belgeler, MultiPlan'ın sigorta şirketlerinin fiyatları sınırlamasına ve tıbbi tesisler için makul kar marjlarını belirlemesine olanak tanıdığını gösteriyor.

MultiPlan, bazı sigorta şirketlerinin sunduğu daha yüksek Medicare oranlarına alternatif olarak Data iSight'ı öne sürdü. Bir MultiPlan belgesine göre, hükümetin belirlediği fiyatın yaklaşık %120'sini ödemek “adil, hatta belki de cömert görünüyor”, ancak “doğası gereği yanıltıcı” çünkü “ortalama tüketici Medicare oranlarının ne kadar düşük olduğunu anlamıyor”.

Ancak röportajlar ve belgeler, Data iSight'ın tavsiye ettiği fiyatların bazen Medicare fiyatlarının yaklaşık yüzde 160 ila 260'ı kadar olduğunu gösteriyor; eski MultiPlan çalışanlarının “gülünç derecede düşük” ve “aşırı derecede düşük” olarak tanımladığı miktarlar.

Makul görünebilecek oranlar bile tıbbi uygulamaları bunaltabilir. Örneğin UnitedHealthcare, Data iSight'tan alıntı yaparak, Dr. Darius Cohan'a bir hastanın kulak zarını onarmak için yapılan ameliyat için Medicare fiyatının yaklaşık yüzde 350'sini teklif etti. Bu tutar 3855,36 dolardı.

Manhattan'da küçük bir muayenehanesi olan Dr. Cohan, yetersiz ödemelerin kendisini büyük bir hastane sistemine veya özel sermaye destekli bir gruba katılmayı düşünmeye zorladığını söyledi.

“Ben bir dinozorum ama hastalarım buna bayılıyor” dedi. “Buna gücüm yetmeyebilir.”